dr Piotr Kaczka (PhD, EMBA) · Experto en nutrición funcional y suplementación clínica
Biofísico, 16 años en investigación y desarrollo en ciencias de la vida, consultor clínico principal de una red nacional de consultas de dietética en Polonia, profesor en universidades de medicina. Creador de la marca Pro-Noo-Biotics. Más información: ppbhc.com
La flora bacteriana intestinal después de un antibiótico la recuperas sobre todo con la alimentación y con tiempo: la fibra de las verduras, los cereales integrales y las legumbres alimenta a las bacterias que han sobrevivido al tratamiento, y los alimentos fermentados o un probiótico conviene incorporarlos ya durante el antibiótico, no una semana después. En un estudio danés con hombres sanos, la microbiota volvió a un estado cercano al inicial en aproximadamente 1,5 meses. Una barriga que después del antibiótico va por libre no es imaginación tuya. El antibiótico no elige qué bacterias mata. Tú puedes ayudar a las que han quedado.
En resumen
- Tras 4 días de tratamiento con 3 antibióticos potentes, la microbiota de 12 hombres sanos volvió a un estado cercano al inicial en aproximadamente 1,5 meses, pero 9 especies bacterianas comunes no se recuperaron en la mayoría de ellos ni siquiera al cabo de 180 días.
- La diarrea tras un antibiótico afecta al 5-35% de las personas, es decir, desde 1 de cada 20 hasta más de 1 de cada 3.
- En un metaanálisis de 63 estudios con 11 811 personas, los probióticos redujeron el riesgo de diarrea asociada a antibióticos en un 42%.
¿Te sientes identificada?
Terminaste el antibiótico hace 5 días. La fiebre ha desaparecido, los senos nasales han mejorado, pero la barriga no quiere volver a la normalidad. Por la mañana, heces más sueltas de lo habitual; después de comer, como un globo; por la noche, unos rugidos que se oyen desde la otra habitación. Vuelves al trabajo, sonríes en la reunión y en tu cabeza vas comprobando dónde está el baño más cercano.
En algún momento aparece el pensamiento: «Me he destrozado el intestino».
No te lo has destrozado.
Una imagen típica que veo en la consulta - llamemos a esta mujer Marta. 44 años, sinusitis, 7 días de amoxicilina con ácido clavulánico. Al 4.º día de tratamiento, 2-3 deposiciones sueltas al día, sin fiebre y sin sangre. Tras dejar el medicamento, las deposiciones volvieron a la normalidad, pero durante las 3 semanas siguientes cada comida más abundante terminaba en hinchazón. En un foro leyó que «la flora tarda años en volver». Se asustó más que por la propia infección.
No es culpa tuya. El antibiótico hizo aquello para lo que sirve. Ahora el intestino necesita tiempo y una alimentación con la que reconstruir lo que ha desaparecido.
¿Qué hace el antibiótico con la flora bacteriana intestinal y cuánto tarda en recuperarse?
El antibiótico mata las bacterias sensibles al medicamento: las que causaron la infección y, de paso, parte de las que llevan años trabajando en tu intestino. La mayoría vuelve sola en unas semanas. No todas.
Quien mejor lo mostró fue un equipo de la Universidad de Copenhague (Palleja et al., Nature Microbiology, 2018). Los investigadores administraron a 12 hombres sanos, durante 4 días, una mezcla de 3 antibióticos que en los hospitales se reservan para las infecciones más graves: meropenem, gentamicina y vancomicina. Después, durante medio año, comprobaron qué ocurría en el intestino.
Lo que observaron:
- justo después del tratamiento proliferaron bacterias que en exceso pueden ser perjudiciales, entre ellas enterobacterias y Enterococcus faecalis;
- desapareció una gran parte de las bifidobacterias y de las bacterias productoras de butirato, es decir, el ácido graso del que se alimentan las células que recubren el intestino;
- al cabo de aproximadamente 1,5 meses, la composición de la microbiota ya era cercana a la inicial;
- 9 especies que todos los participantes tenían antes del tratamiento no se recuperaron en la mayoría de ellos ni siquiera al cabo de 180 días.
Siendo honestos: fue un tratamiento mucho más potente que un antibiótico típico para una amigdalitis o una sinusitis. Además, solo se estudió a hombres. Aun así, la dirección es clara. El intestino tiene una gran capacidad de recuperación, y su ventana se mide en semanas, no en días.
El intestino es además el lugar donde el sistema inmunitario aprende qué es «propio» y qué es «ajeno». Qué importancia tiene esto en las enfermedades autoinmunes lo he detallado en el texto sobre el eje intestino-tiroides en el Hashimoto.
¿Con qué frecuencia aparece la diarrea tras un antibiótico y cuándo es peligrosa?
La diarrea asociada a antibióticos afecta al 5-35% de las personas que los toman - así lo indica la revisión de McFarland (Future Microbiology, 2008). Dicho de otro modo: desde 1 de cada 20 hasta más de 1 de cada 3 personas. Suele ser leve y desaparece al dejar el medicamento.
Una variante más peligrosa es la infección por la bacteria Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile). Esta bacteria se aprovecha de que el antibiótico ha diezmado a su competencia en el intestino. Provoca diarreas acuosas, dolor abdominal y, a veces, fiebre. Puede aparecer durante el tratamiento y también varias semanas después.
| Qué ocurre | Qué suele significar | Qué hacer |
|---|---|---|
| 1-2 deposiciones más sueltas al día, sin fiebre | diarrea leve asociada a antibióticos | bebe más líquidos, observa, termina el antibiótico según lo indicado |
| Hinchazón y gases durante varias semanas después del tratamiento | la microbiota se está recuperando | introduce la fibra de forma gradual, los alimentos fermentados en porciones pequeñas |
| 3 o más deposiciones no formadas en 24 horas | posible infección por C. difficile | contacto con el médico, análisis de heces |
| Sangre o moco en las heces, fiebre, dolor abdominal intenso | situación que requiere valoración médica | contacto urgente con el médico |
| Poca orina, mareos, sequedad de boca | deshidratación | contacto urgente con el médico |
Fuente: McDonald LC et al., guías IDSA/SHEA, Clinical Infectious Diseases 2018 - 3 deposiciones no formadas en un día sin otra explicación es el umbral a partir del cual se analizan las heces para detectar C. difficile. Las demás filas son pautas generales de actuación, no umbrales de las guías.
¿Tiene sentido un probiótico o el kéfir durante el antibiótico?
El probiótico tiene las mejores pruebas cuando lo empiezas junto con el antibiótico. En la revisión de Shen et al. (Gastroenterology, 2017), que incluyó 19 estudios y 6261 adultos hospitalizados, el probiótico iniciado en los 2 primeros días de tratamiento antibiótico redujo el riesgo de infección por C. difficile en un 68%. Cuanto antes se iniciaba, mejor era el resultado.
El kéfir es un alimento que aporta cultivos vivos de bacterias en el momento en que el intestino los necesita.
¿Kéfir antes o después del antibiótico? Durante y después, pero no a la vez que la dosis del medicamento. La regla práctica que aplico: kéfir o probiótico al menos 2 horas después de la dosis de antibiótico. Con algunos antibióticos, p. ej., las tetraciclinas y el ciprofloxacino, el prospecto recomienda no tomarlos con leche ni lácteos, porque el calcio dificulta la absorción del medicamento - en ese caso acuerda la separación con el farmacéutico.
Sobre si el kéfir es bueno para el intestino y cuándo es mejor prescindir de él escribo por separado.
¿Qué mostró el estudio con probióticos durante el antibiótico?
La respuesta más amplia la dio el metaanálisis de Hempel et al. (JAMA, 2012): 82 estudios aleatorizados, de los cuales 63 estudios y 11 811 personas se reunieron en un único resultado conjunto. Los probióticos redujeron el riesgo de diarrea asociada a antibióticos en un 42%. Para que 1 persona evitara la diarrea, 13 personas tuvieron que recibir el probiótico.
| Estudio | A quién se refería | Resultado | Qué significa para ti |
|---|---|---|---|
| Hempel et al., JAMA 2012 | 63 estudios, 11 811 personas | riesgo de diarrea asociada a antibióticos un 42% menor | 1 diarrea menos por cada 13 personas con probiótico |
| Goldenberg et al., Cochrane 2017 | 31 estudios, 8672 personas | diarrea por C. difficile: 1,5% con probiótico frente a 4,0% sin él | 15 en lugar de 40 casos por cada 1000 personas |
| La misma revisión, personas de alto riesgo | 13 estudios, 2454 personas | 3,1% frente a 11,6% | las personas más expuestas son las que más se benefician |
| Shen et al., Gastroenterology 2017 | 19 estudios, 6261 adultos hospitalizados | inicio en los 2 primeros días: riesgo de C. difficile un 68% menor | cuanto antes, mejor |
Fuente: publicaciones indicadas en la tabla, citas completas en la sección Fuentes.
Cómo lo leo como clínico: un probiótico durante el antibiótico es una protección razonable, sobre todo en personas mayores, en el hospital y tras varios tratamientos, y el kéfir es un alimento diario que aporta al intestino cultivos vivos de bacterias.
¿Qué puedes hacer? Plan en 3 pasos
Paso 1. Comprueba qué está pasando con tu barriga. Durante 7 días, anota el número de deposiciones, su consistencia, la fiebre y la sangre. 3 o más deposiciones acuosas al día son una señal para contactar con el médico, no para experimentar. Termina el antibiótico según lo indicado, aunque la infección ya haya remitido y la barriga proteste.
Paso 2. Alimenta a las bacterias que han sobrevivido. Las bacterias intestinales se alimentan de fibra, así que vuelve a las verduras, la avena, los cereales integrales y las legumbres de forma gradual, en porciones pequeñas, si tienes la barriga sensible. El chucrut, los pepinillos fermentados, el yogur natural y el kéfir aportan cultivos vivos de bacterias - empieza con porciones pequeñas. Con diarrea, lo primero son los líquidos, y la fibra vuelve cuando las deposiciones se calman. Sobre para qué sirve el kéfir más allá del intestino he escrito por separado.
Paso 3. Apoya la recuperación con kéfir a diario. Aquí entra MyKEFIR STARTER - un producto alimenticio, un fermento con liofilizado de 7 cepas de cultivos bacterianos con el que prepararás en casa un kéfir probiótico vivo. El envase contiene 5 sobres de 2 g: 1 sobre por aproximadamente 2 litros de leche, en total unos 10 litros de kéfir. 1 sobre contiene 420 mil millones de UFC (unidades formadoras de colonias, es decir, células bacterianas vivas) - es la cantidad para los 2 litros completos, no para un vaso. Calientas la leche a 46-48 °C, disuelves el sobre en 100-150 ml de leche y lo dejas tapado 30 minutos. Después lo mezclas con el resto de la leche, lo repartes en tarros, los cierras sin apretar, los tapas con una manta y los dejas 14 horas para que se enfríen lentamente; al final los metes en la nevera. No añadas los cultivos a leche demasiado caliente, y la leche cruda hiérvela antes. La receta completa paso a paso la encontrarás en el texto sobre cómo hacer kéfir en casa. La 1.ª semana tomas 3 veces 100 ml justo con las comidas principales, y el objetivo es llegar a 150-250 ml con cada comida principal; durante el antibiótico, con separación respecto a la dosis del medicamento. El kéfir aporta al intestino bacterias vivas junto con la comida, y la fibra del paso 2 les da combustible a ellas y a tus propias bacterias. No en lugar del tratamiento, sino junto a él. Si el kéfir no te gusta o no tienes tiempo de prepararlo, la alternativa es PROBIO CARE BIOTIC, un complemento alimenticio en gotas: 1 porción son 12 gotas, y durante y después del tratamiento antibiótico, 2-3 porciones al día durante o después de las comidas.
¿Cómo se ve cuando funciona? Te levantas por la mañana y no planificas el día en función del baño. La comida termina con un postre, no desabrochándote el botón. El antibiótico ya es solo una anotación en tu historial médico, y no el comienzo de un nuevo problema de barriga.
¿Cuándo ir al médico por diarrea tras un antibiótico?
- 3 o más deposiciones acuosas, no formadas, en un día - según las guías IDSA/SHEA, es el umbral a partir del cual se analizan las heces para detectar C. difficile.
- Sangre o moco en las heces, fiebre, dolor abdominal intenso o creciente - con urgencia.
- Síntomas de deshidratación: poca orina, mareos, sequedad de boca.
- Defensas bajas, embarazo, trasplante o tratamiento oncológico - en ese caso, sobre el probiótico y los productos con cultivos vivos de bacterias decides junto con el médico.
Preguntas frecuentes
¿Cómo reparar el intestino después de los antibióticos?
En la mayoría de las personas sanas, el intestino se recupera solo, y tú puedes apoyar ese proceso. En un estudio con hombres sanos, la microbiota volvió a un estado cercano al inicial en aproximadamente 1,5 meses. Ayudan la fibra de distintas plantas, los alimentos fermentados en porciones pequeñas y los líquidos en caso de diarrea. Termina siempre el antibiótico según lo indicado por el médico.
¿Qué es lo que mejor recupera la flora bacteriana intestinal?
Lo mejor documentado es la alimentación: la fibra de verduras, cereales integrales, legumbres y frutas, es decir, el alimento de las bacterias que han sobrevivido al tratamiento. Los alimentos fermentados aportan cultivos vivos de bacterias. El probiótico tiene las pruebas más sólidas durante el antibiótico: en adultos hospitalizados, iniciado en los 2 primeros días, redujo el riesgo de diarrea grave por C. difficile en un 68%.
¿Cuáles son los síntomas de la falta de flora bacteriana en el intestino?
No hay un único síntoma ni un análisis que muestre la «falta de flora». Después de un antibiótico, lo más habitual son heces sueltas, hinchazón y gases - la diarrea por sí sola afecta al 5-35% de las personas que toman antibióticos. Suelen desaparecer en unas semanas. Los test comerciales de microbiota no tienen valores clínicos de referencia establecidos, así que no sustituyen a la observación de la barriga ni a la conversación con el médico.
¿Kéfir antes o después del antibiótico?
Durante y después del tratamiento, pero no a la vez que la dosis del medicamento. Regla práctica: kéfir al menos 2 horas después del antibiótico. Con las tetraciclinas y el ciprofloxacino, el prospecto recomienda no combinar el medicamento con lácteos, porque el calcio dificulta su absorción - en ese caso acuerda la separación con el farmacéutico.
¿Cuánto tiempo tomar un probiótico después del antibiótico?
Los estudios no dan una sola cifra. Las pruebas más sólidas se refieren al probiótico tomado durante el antibiótico, desde los 2 primeros días. Después del tratamiento, me guío por lo que tarda en recuperarse la microbiota: en el estudio de Palleja fueron unos 1,5 meses. El kéfir puedes dejarlo simplemente de forma permanente en tu alimentación, si lo toleras bien.
¿Hay que tomar un probiótico después de cada antibiótico?
No es obligatorio, pero en muchas personas tiene sentido. En un metaanálisis de 63 estudios, 13 personas tuvieron que tomar el probiótico para que 1 de ellas evitara la diarrea asociada a antibióticos. Las que más se benefician son las personas de alto riesgo: en ese grupo, la diarrea por C. difficile apareció en el 3,1% de las personas con probiótico frente al 11,6% sin él. Si tienes las defensas bajas, toma la decisión con el médico.
¿Puede ser peligrosa la diarrea tras un antibiótico?
Normalmente no, pero a veces sí. La forma más peligrosa es la infección por Clostridioides difficile, que en la revisión Cochrane afectó al 4,0% de las personas sin probiótico. Las señales son 3 o más deposiciones acuosas al día, fiebre, dolor abdominal o sangre en las heces. Estos síntomas pueden aparecer incluso varias semanas después de terminar el antibiótico.
¿Cuántos días después del último antibiótico volvió tu barriga a la normalidad - y qué la ayudó entonces? La próxima vez empezarás desde el primer día del tratamiento, y no una semana después.
Fuentes
- Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK et al. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol. 2018;3(11):1255-1265. PMID: 30349083. DOI: 10.1038/s41564-018-0257-9. https://doi.org/10.1038/s41564-018-0257-9
- McFarland LV. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol. 2008;3(5):563-578. PMID: 18811240. DOI: 10.2217/17460913.3.5.563. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18811240/
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. DOI: 10.1093/cid/cix1085. https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
- Hempel S, Newberry SJ, Maher AR et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;307(18):1959-1969. PMID: 22570464. DOI: 10.1001/jama.2012.3507. https://doi.org/10.1001/jama.2012.3507
- Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub4. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006095.pub4
- Shen NT, Maw A, Tmanova LL et al. Timely use of probiotics in hospitalized adults prevents Clostridium difficile infection: a systematic review with meta-regression analysis. Gastroenterology. 2017;152(8):1889-1900.e9. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.02.003. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.02.003
MyKEFIR STARTER es un producto alimenticio, PROBIO CARE BIOTIC es un complemento alimenticio. El artículo tiene carácter educativo y no sustituye la consulta médica.
