dr Piotr Kaczka (PhD, EMBA) · Experto en nutrición funcional y suplementación clínica
Biofísico, 16 años en investigación y desarrollo en ciencias de la vida, consultor clínico principal de una red de consultas de dietética de ámbito nacional en Polonia, profesor en universidades de medicina. Creador de la marca Pro-Noo-Biotics. Más información: ppbhc.com

El hígado graso y el colesterol alto suelen ser 2 caras de un mismo trastorno del metabolismo, y no 2 enfermedades distintas. En un gran metaanálisis de 2016, el 69% de las personas con hígado graso tenía los lípidos elevados, es decir, casi 7 de cada 10. Si en el plazo de 1 mes te han dicho «hígado graso» y «colesterol demasiado alto», no tienes doble mala suerte. Un hígado en el que se acumula grasa envía a la sangre más triglicéridos y colesterol. Y el hígado tiene una virtud poco común: es capaz de recuperarse de esto.

En resumen

  • Según las estimaciones, más del 30% de las personas en el mundo tiene enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), es decir, más o menos 1 de cada 3.
  • Después de la menopausia, la probabilidad de MASLD es unas 2,4 veces mayor.
  • Según las guías europeas, las estatinas pueden usarse en la enfermedad hepática crónica, también en la cirrosis compensada.
  • Perder un 5% del peso corporal reduce la grasa del hígado, un 7-10% alivia la inflamación y al menos un 10% mejora la fibrosis.

¿Es tu caso?

La ecografía abdominal iba a ser «para quedarte tranquila». No te dolía nada. En el informe, 1 frase: «hígado con ecogenicidad aumentada, imagen de esteatosis». Una semana después, el perfil lipídico: triglicéridos y LDL por encima de lo normal. El médico dice «tiene que adelgazar» y «ya pensaremos en una estatina». Y tú sales de la consulta con 2 pensamientos a la vez. El primero: «¿cómo voy a adelgazar si ya me cuido?». El segundo: «¿una estatina con el hígado enfermo? Si eso lo va a rematar».

Ese segundo pensamiento es muy frecuente. Y se basa en un mito al que volveré enseguida.

Un caso típico que veo en consulta - llamemos a esta mujer Agnieszka. 49 años, desde hace 2 años reglas irregulares, en ese tiempo 5 kg más, casi todos en la cintura. ALT 41 U/l, triglicéridos 212 mg/dl, LDL 148 mg/dl, HDL 46 mg/dl, glucosa en ayunas 104 mg/dl. Agnieszka no come comida rápida y bebe alcohol solo en ocasiones especiales. Está convencida de que ha hecho algo mal.

No ha hecho nada mal. Su hígado y su perfil lipídico muestran el mismo mecanismo desde 2 lados. No es culpa tuya: han cambiado las condiciones en las que trabaja tu metabolismo, no tu fuerza de voluntad.

¿Cuando el hígado está enfermo, sube el colesterol?

Con hígado graso, casi siempre sí: sobre todo los triglicéridos y, a menudo, también el LDL. En el metaanálisis de Younossi et al. (Hepatology, 2016), el 69,2% de las personas con hígado graso tenía hiperlipidemia, es decir, lípidos elevados en sangre; el 51,3%, obesidad, y el 22,5%, diabetes tipo 2.

El mecanismo, en palabras sencillas: el hígado es el centro logístico de las grasas. Cuando las células responden peor a la insulina (eso es la resistencia a la insulina), al hígado llegan más ácidos grasos de los que necesita. Una parte se queda en sus células: eso es precisamente la esteatosis. El resto, el hígado lo empaqueta en partículas VLDL, es decir, «camiones» que llevan los triglicéridos a la sangre. Del VLDL se forma después el LDL. De ahí el cuadro típico en los resultados: triglicéridos altos, HDL bajo y LDL en el límite de la normalidad o por encima. Qué es más peligroso, los triglicéridos o el colesterol lo explico aparte.

Precisamente por eso, las guías de las sociedades europeas de hepatología, diabetología y obesidad (EASL-EASD-EASO) de 2024 utilizan un nuevo nombre: MASLD, es decir, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica. Antes se hablaba de NAFLD. Para diagnosticar MASLD, además de grasa en el hígado debe haber al menos 1 factor de riesgo metabólico: sobrepeso o perímetro de cintura elevado, azúcar elevado, triglicéridos altos, HDL bajo o tensión arterial alta.

En las mujeres se suma la menopausia. Según las mismas guías, la menopausia se asocia a una probabilidad unas 2,4 veces mayor de MASLD, y las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de fibrosis hepática progresiva. La caída de los estrógenos desplaza la grasa de las caderas al abdomen y al hígado y, al mismo tiempo, sube el LDL: por qué sube el colesterol en la menopausia lo describo en otro texto.

¿Cuáles son los síntomas del hígado graso y qué análisis lo detectan?

Lo más habitual es que el hígado graso no dé ningún síntoma, por eso se descubre por casualidad: en una ecografía o por una ALT elevada.

Análisis que tienen sentido:

  • ALT y AST - enzimas que pasan a la sangre desde las células hepáticas dañadas. Las guías EASL-EASD-EASO 2024 consideran que la ALT en mujeres está elevada ya por encima de 25 U/l, aunque muchos laboratorios indican un límite superior más alto.
  • GGT - enzima que suele subir con el hígado graso y después de beber alcohol.
  • Ecografía abdominal - muestra la grasa, pero no dice si el hígado empieza a desarrollar fibrosis.
  • FIB-4 - no es un análisis aparte, sino un resultado calculado a partir de la edad, la AST, la ALT y el recuento de plaquetas del hemograma. El médico lo calculará con los resultados que ya tienes.
  • Perfil lipídico y glucosa en ayunas - porque la MASLD es una enfermedad metabólica, y no solo hepática.

El FIB-4 responde a la pregunta que de verdad importa: si en el hígado empieza la fibrosis, es decir, la sustitución del tejido sano por tejido cicatricial. Según las guías EASL-EASD-EASO, un resultado inferior a 1,3 indica un riesgo bajo de fibrosis avanzada. Un resultado superior a 1,3 (en mayores de 65 años, superior a 2,0) indica un riesgo aumentado. En ese caso, el médico deriva a una elastografía - una prueba de la rigidez del hígado que se parece a una ecografía - o, con un resultado de 1,3-2,67, puede recomendar primero un año de cambio intensivo del estilo de vida y volver a calcular el FIB-4. En el caso de Agnieszka, con una AST de 30 U/l y 250 000 plaquetas, el FIB-4 es de aproximadamente 0,9.

Análisis Límite orientativo Qué significa un resultado fuera de él Fuente
ALT en mujeres hasta 25 U/l posible daño de las células hepáticas EASL-EASD-EASO 2024
FIB-4 por debajo de 1,3 por encima de 1,3 (a partir de los 65 años, por encima de 2,0) - riesgo aumentado, evaluación adicional, por ejemplo, elastografía EASL-EASD-EASO 2024
Triglicéridos hasta 150 mg/dl (1,7 mmol/l) típicos en el hígado graso y la resistencia a la insulina PTL 2021
LDL - riesgo bajo por debajo de 115 mg/dl (3,0 mmol/l) objetivo no alcanzado PTL 2021
LDL - riesgo moderado por debajo de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) objetivo no alcanzado PTL 2021
HDL en mujeres 45 mg/dl o más (1,2 mmol/l) menor protección de los vasos PTL 2021

Fuente: guías EASL-EASD-EASO 2024 (MASLD) y guías polacas de lípidos PTL 2021. La categoría de riesgo cardiovascular y, por tanto, tu objetivo de LDL los establece el médico.

¿Qué medicamento para el colesterol si tienes el hígado enfermo?

Con hígado graso, el medicamento básico para el LDL alto siguen siendo las estatinas, y las guías dicen claramente que se pueden usar en este caso. EASL-EASD-EASO 2024: las estatinas pueden utilizarse en adultos con enfermedad hepática crónica, también con cirrosis compensada. Deben utilizarse de acuerdo con las guías sobre riesgo cardiovascular.

Entonces, ¿de dónde viene ese miedo? Las estatinas sí pueden subir la ALT, y el prospecto indica que hay que controlar las pruebas hepáticas. Pero entre «requiere control» y «perjudica al hígado enfermo» hay una gran diferencia. Las recomendaciones británicas para farmacéuticos (NHS, basadas en las guías NICE de 2023) indican que solo hay que esperar para iniciar una estatina cuando la ALT o la AST superan 3 veces el límite superior de la normalidad. Agnieszka, con una ALT de 41 U/l, está lejos de ese límite.

Los médicos tampoco pasan por alto el colesterol en la MASLD porque, según las guías EASL-EASD-EASO, las personas con MASLD padecen con más frecuencia enfermedades del corazón y de los vasos. A partir de qué nivel de LDL empieza el riesgo lo explico aparte.

Si ya tomas una estatina, no la dejes por el informe de una ecografía. Cualquier duda, llévala al médico que te la recetó.

¿Qué mostró el estudio de La Habana sobre la pérdida de peso?

Mostró que el hígado responde a la pérdida de peso de forma proporcional: cuantos más kilos menos, más cambios se revierten. Vilar-Gomez et al. (Gastroenterology, 2015) incluyeron en su estudio a 293 personas con esteatohepatitis confirmada por biopsia. Es la forma de la enfermedad en la que, además de grasa, ya hay inflamación: antes NASH, hoy MASH. Durante 52 semanas, los participantes cambiaron su forma de comer; entre otras cosas, limitaron las grasas saturadas a menos del 10% de la energía. Además, caminaron al menos 200 minutos a la semana. La biopsia se repitió en 261 personas.

Quién Resolución de la inflamación hepática Menor actividad de la enfermedad Regresión de la fibrosis
Todos los participantes (293 personas) 25% 47% 19%
Pérdida de al menos el 5% del peso corporal (88 personas) 58% 82% sin datos en el resumen
Pérdida de al menos el 10% del peso corporal 90% 100% 45%

Fuente: Vilar-Gomez E et al., Gastroenterology 2015;149(2):367-378. Perdieron al menos el 5% de su peso 88 participantes, es decir, el 30%. «Menor actividad de la enfermedad» en la fila general es cualquier descenso en la escala de actividad de la enfermedad, y en la fila del 5%, un descenso de al menos 2 puntos.

¿Y cuánta grasa desaparece del propio hígado? Responde a ello un subestudio del gran programa Look AHEAD (Lazo et al., Diabetes Care 2010). En 96 personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, la grasa del hígado se midió con espectroscopia por resonancia magnética. El grupo de cambio intensivo del estilo de vida perdió de media un 8,5% de peso y un 50,8% de la grasa hepática. En el grupo de control, casi sin cambio de peso, la grasa se redujo un 22,8%.

Yo leo estos datos así: solo 3 de cada 10 participantes perdieron un 5% de peso, así que no es un objetivo fácil. Pero el 5% del peso corporal es el umbral a partir del cual el hígado empieza a responder, y no una meta sin la cual todo pierde sentido. Con 80 kg, son 4 kg.

¿Qué puedes hacer? Plan en 3 pasos

Paso 1. Hazte los análisis antes de empezar a preocuparte. Perfil lipídico, glucosa en ayunas, ALT, AST, GGT y hemograma con plaquetas: con esto el médico calculará el FIB-4. Además, ecografía abdominal, si todavía no te la han hecho. Mide tu perímetro de cintura a medio camino entre la costilla más baja y la cresta ilíaca. Anótalo todo con la fecha.

Paso 2. Cambia aquello a lo que el hígado responde más rápido. Objetivo para los primeros meses: un 5% menos de peso corporal. Las guías EASL-EASD-EASO dan los umbrales claramente: al menos un 5% reduce la grasa del hígado, un 7-10% alivia la inflamación y al menos un 10% mejora la fibrosis. En el plato, estilo mediterráneo: verduras, legumbres, pescado, aceite de oliva, frutos secos. Menos alimentos ultraprocesados, cero bebidas azucaradas. Ejercicio: más de 150 minutos a la semana de actividad moderada o 75 minutos de actividad intensa. El café sin azúcar no es un enemigo: en estudios observacionales se asocia a un menor daño hepático. Qué comer exactamente lo explico en el texto colesterol alto - qué comer, y cómo bajar el colesterol sin medicamentos, aparte.

Paso 3. Apoya al hígado y al perfil lipídico desde los ingredientes. Aquí entra LIPID CARE BIOTIC, un complemento alimenticio que diseñé pensando en el funcionamiento del hígado y en el perfil lipídico: 1 porción de 2,83 g por la noche, disuelta en agua fría. Cada porción contiene, entre otros, extracto de hoja de alcachofa (600 mg, de los cuales 30 mg de cinarina) y N-acetilcisteína (250 mg), es decir, un compuesto a partir del cual el organismo forma glutatión, uno de los principales antioxidantes del hígado. Sobre uno de los ingredientes lo digo claramente: el arroz de levadura roja fermentado aporta 2,8 mg de monacolina K por porción, y la monacolina K actúa como una dosis baja de estatina. Por eso LIPID CARE BIOTIC no está destinado a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, a menores de 18 años ni a mayores de 70 años. No tomes más de 1 porción al día, no lo combines con medicamentos para bajar el colesterol (por ejemplo, una estatina) ni con otros productos con arroz de levadura roja, y si tienes una enfermedad hepática diagnosticada u otros problemas de salud, habla primero con tu médico. No en lugar del tratamiento, sino junto a él. A los 3 meses repites el perfil lipídico y las pruebas hepáticas: entonces lo sabes, en lugar de adivinarlo.

¿Cómo se nota cuando el plan funciona? Medio año después vas a la ecografía de control y a las pruebas hepáticas más tranquila, porque sabes qué compruebas y por qué. El pantalón del otoño pasado se abrocha sin contener la respiración. Y la estatina, si el médico la recomienda, deja de dar miedo. Se convierte en una herramienta cuyo efecto entiendes.

¿Cuándo ir al médico en lugar de esperar?

  • FIB-4 por encima de 1,3 (a partir de los 65 años, por encima de 2,0): pregunta a tu médico por más pruebas, por ejemplo, una elastografía o la derivación al hepatólogo.
  • ALT o AST por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad: este resultado obliga a buscar también otras causas además del hígado graso.
  • Color amarillento de la piel o de los ojos, orina oscura, aumento del perímetro abdominal, moratones con facilidad: al médico con urgencia.
  • LDL por encima de 190 mg/dl: posible hipercolesterolemia familiar, que requiere estudio y no solo dieta.
  • Tomas una estatina y han aparecido nuevos dolores musculares: comunícaselo al médico y no dejes el medicamento por tu cuenta.

Preguntas frecuentes

¿Cuando el hígado está enfermo, sube el colesterol?

Con hígado graso, normalmente sí. En el metaanálisis de Younossi et al. de 2016, el 69,2% de las personas con hígado graso tenía los lípidos elevados. Lo más habitual es que suban los triglicéridos, baje el HDL y el LDL esté en el límite de la normalidad o por encima. Otras enfermedades del hígado alteran el perfil lipídico de otra manera, por eso el médico valora el resultado junto con las pruebas hepáticas.

¿Qué medicamento para el colesterol si tienes el hígado enfermo?

Lo más habitual es una estatina. Las guías EASL-EASD-EASO de 2024 dicen que las estatinas pueden usarse en adultos con enfermedad hepática crónica, también con cirrosis compensada, de acuerdo con el riesgo cardiovascular. Las recomendaciones británicas del NHS indican que solo hay que esperar para iniciar una nueva estatina cuando la ALT o la AST superan 3 veces el valor normal. El medicamento y la dosis los elige el médico.

¿Cómo se siente una persona con el colesterol alto?

Normalmente, de lo más normal, y eso es lo más traicionero. El colesterol alto pasa años sin doler ni dar síntomas, así que solo lo verás en el perfil lipídico. Según las guías polacas de 2021, con riesgo bajo, el objetivo es un LDL inferior a 115 mg/dl. El hígado graso también suele cursar sin síntomas, por eso ambos problemas aparecen en los análisis y no en cómo te sientes.

¿En qué se diferencia la MASLD de la NAFLD?

Es un nombre nuevo que cambia el enfoque. NAFLD describía la enfermedad por lo que no hay, es decir, alcohol. MASLD dice lo que sí hay: grasa en el hígado más al menos 1 de 5 factores metabólicos, por ejemplo, triglicéridos altos, HDL bajo o azúcar elevado. Según las guías EASL-EASD-EASO de 2024, más del 30% de las personas en el mundo tiene MASLD.

¿Puede revertirse el hígado graso?

Sí, sobre todo en una fase temprana. En el estudio de Vilar-Gomez et al. (293 personas, 52 semanas), en las personas que perdieron al menos un 10% de peso, la inflamación hepática se resolvió en el 90% de los casos y la fibrosis retrocedió en el 45%. Las guías EASL-EASD-EASO indican que ya una pérdida del 5% del peso corporal reduce la cantidad de grasa en el hígado.

¿Después de la menopausia es más fácil tener hígado graso?

Sí. Según las guías EASL-EASD-EASO de 2024, la menopausia se asocia a una probabilidad unas 2,4 veces mayor de MASLD, y las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de fibrosis progresiva. Según estas guías, en parte se debe a la mayor edad y al cambio en la distribución del tejido adiposo. A partir de los 50 años, hazte las pruebas hepáticas junto con el perfil lipídico.

¿Cuánto alcohol se puede beber con hígado graso?

Cuanto menos, mejor. Las guías EASL-EASD-EASO distinguen un grupo aparte, MetALD: son personas con MASLD que beben más, en las mujeres, 20-50 g de alcohol al día. 20 g son más o menos medio litro de cerveza de 5%. Con fibrosis avanzada o cirrosis, hay que dejar el alcohol por completo y de forma permanente.

¿Cuándo fue la última vez que alguien puso uno al lado del otro tu perfil lipídico y tus pruebas hepáticas? En la próxima consulta, hazlo tú y pide que te calculen el FIB-4. Es 1 cifra que te dirá más que el informe de la ecografía por sí solo.

Fuentes

  1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. PMID: 38851997. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
  2. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.e5. PMID: 25865049. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.005. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.04.005
  3. Lazo M, Solga SF, Horska A et al. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(10):2156-2163. PMID: 20664019. DOI: 10.2337/dc10-0856. https://doi.org/10.2337/dc10-0856
  4. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease - meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73-84. PMID: 26707365. DOI: 10.1002/hep.28431. https://doi.org/10.1002/hep.28431
  5. Banach M, Burchardt P, Chlebus K et al. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci. 2021;17(6):1447-1547. PMID: 34900032. DOI: 10.5114/aoms/141941. https://doi.org/10.5114/aoms/141941
  6. Specialist Pharmacy Service (NHS). Statins monitoring - basado en NICE NG238: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (2023). https://www.sps.nhs.uk/monitorings/statins-monitoring/
  7. Reglamento (UE) 2022/860 de la Comisión, de 1 de junio de 2022, por el que se modifica el anexo III del Reglamento (CE) n.º 1925/2006 en lo que respecta a las monacolinas de arroz de levadura roja. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2022/860/oj

Complemento alimenticio. Este artículo tiene carácter educativo y no sustituye la consulta médica.