Jak odbudować florę bakteryjną jelit po antybiotyku?

dr Piotr Kaczka (PhD, EMBA) · Ekspert ds. żywienia funkcjonalnego i suplementacji klinicznej
Biofizyk, 16 lat w badaniach i rozwoju w naukach o życiu, główny konsultant kliniczny ogólnopolskiej sieci gabinetów dietetycznych, wykładowca uczelni medycznych. Twórca marki Pro-Noo-Biotics. Więcej: ppbhc.com

Florę bakteryjną jelit po antybiotyku odbudowujesz przede wszystkim jedzeniem i czasem: błonnik z warzyw, kasz i strączków karmi bakterie, które przetrwały kurację, a produkty fermentowane albo probiotyk najlepiej włączyć już w trakcie antybiotyku, nie tydzień po nim. W duńskim badaniu zdrowych mężczyzn mikrobiota wróciła do stanu zbliżonego do wyjściowego w około 1,5 miesiąca. Brzuch, który po antybiotyku żyje własnym życiem, to nie Twoja wyobraźnia. Antybiotyk nie wybiera, które bakterie zabija. Ty możesz pomóc tym, które zostały.

W skrócie

• Po 4 dniach kuracji 3 silnymi antybiotykami mikrobiota 12 zdrowych mężczyzn wróciła do stanu zbliżonego do wyjściowego w około 1,5 miesiąca, ale 9 popularnych gatunków bakterii u większości z nich nie wróciło nawet po 180 dniach.
• Biegunka po antybiotyku dotyczy 5-35% osób, czyli od 1 na 20 do ponad 1 na 3.
• W metaanalizie 63 badań z udziałem 11 811 osób probiotyki obniżały ryzyko biegunki poantybiotykowej o 42%.

Czy to o Tobie?

Antybiotyk skończony 5 dni temu. Gorączka minęła, zatoki odpuściły, a brzuch nie chce wrócić do normy. Rano luźniej niż zwykle, po obiedzie balon, wieczorem burczenie, które słychać w drugim pokoju. Wracasz do pracy, uśmiechasz się na spotkaniu i w głowie sprawdzasz, gdzie jest najbliższa toaleta.

Gdzieś pomiędzy pojawia się myśl: „Zniszczyłam sobie jelita”.

Nie zniszczyłaś.

Typowy obraz, który widzę w gabinecie - nazwijmy tę kobietę Martą. 44 lata, zapalenie zatok, 7 dni amoksycyliny z kwasem klawulanowym. W 4. dniu kuracji 2-3 luźne stolce dziennie, bez gorączki i bez krwi. Po odstawieniu leku stolce wróciły do normy, ale przez kolejne 3 tygodnie każdy większy posiłek kończył się wzdęciem. Na forum przeczytała, że „flora wraca latami”. Przestraszyła się bardziej niż samej infekcji.

To nie Twoja wina. Antybiotyk zrobił to, do czego służy. Teraz jelita potrzebują czasu i jedzenia, z którego da się odbudować to, co zniknęło.

Co antybiotyk robi z florą bakteryjną jelit i ile trwa jej powrót?

Antybiotyk zabija bakterie wrażliwe na lek: te, które wywołały infekcję, a przy okazji część tych, które od lat pracują w Twoich jelitach. Większość wraca sama w ciągu kilku tygodni. Nie wszystkie.

Najlepiej pokazał to zespół z Uniwersytetu Kopenhaskiego (Palleja i wsp., Nature Microbiology, 2018). Badacze podali 12 zdrowym mężczyznom przez 4 dni mieszankę 3 antybiotyków, które w szpitalach zostawia się na najcięższe zakażenia: meropenemu, gentamycyny i wankomycyny. Potem przez pół roku sprawdzali, co dzieje się w jelitach.

Co zobaczyli:

• tuż po kuracji namnożyły się bakterie, które w nadmiarze mogą szkodzić, m.in. pałeczki jelitowe i Enterococcus faecalis;
• zniknęła duża część bifidobakterii oraz bakterii produkujących maślan, czyli kwas tłuszczowy, którym żywią się komórki wyściełające jelito;
• po około 1,5 miesiąca skład mikrobioty był już zbliżony do wyjściowego;
• 9 gatunków, które przed kuracją miał każdy z uczestników, u większości z nich nie wróciło nawet po 180 dniach.

Uczciwie: to była kuracja dużo mocniejsza niż typowy antybiotyk na anginę albo zapalenie zatok. Badano też wyłącznie mężczyzn. Kierunek jest jednak jasny. Jelito ma dużą zdolność do odbudowy, a jego okno to tygodnie, nie dni.

Jelita to przy okazji miejsce, w którym układ odpornościowy uczy się, co jest „swoje”, a co „obce”. Jakie to ma znaczenie przy chorobach autoimmunologicznych, rozpisałem w tekście o osi jelito-tarczyca przy Hashimoto.

Jak często po antybiotyku pojawia się biegunka i kiedy jest groźna?

Biegunka poantybiotykowa dotyczy 5-35% osób przyjmujących antybiotyki - tak podaje przegląd McFarland (Future Microbiology, 2008). W przeliczeniu: od 1 na 20 do ponad 1 na 3 osoby. Zwykle jest łagodna i mija po odstawieniu leku.

Groźniejsza odmiana to zakażenie bakterią Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile). Ta bakteria korzysta z tego, że antybiotyk przerzedził jej konkurencję w jelicie. Daje wodniste biegunki, ból brzucha, czasem gorączkę. Może pojawić się w trakcie kuracji, a także kilka tygodni po niej.

Źródło: McDonald LC i wsp., wytyczne IDSA/SHEA, Clinical Infectious Diseases 2018 - 3 nieuformowane stolce w ciągu doby bez innego wyjaśnienia to próg, przy którym bada się kał w kierunku C. difficile. Pozostałe wiersze to ogólne zasady postępowania, nie progi z wytycznych.

Czy probiotyk albo kefir w trakcie antybiotyku mają sens?

Probiotyk ma najlepsze dowody wtedy, gdy zaczniesz go razem z antybiotykiem. W przeglądzie Shena i wsp. (Gastroenterology, 2017), który objął 19 badań i 6261 hospitalizowanych dorosłych, probiotyk włączony w ciągu 2 pierwszych dni antybiotykoterapii obniżał ryzyko zakażenia C. difficile o 68%. Im wcześniej go włączano, tym lepszy był wynik.

Kefir to jedzenie, które dostarcza żywych kultur bakterii w czasie, gdy jelito ich potrzebuje.

Kefir przed czy po antybiotyku? W trakcie i po, ale nie razem z dawką leku. Zasada praktyczna, którą stosuję: kefir albo probiotyk co najmniej 2 godziny po dawce antybiotyku. Przy części antybiotyków, np. tetracyklinach i cyprofloksacynie, ulotka zaleca, żeby nie popijać ich mlekiem ani nabiałem, bo wapń utrudnia wchłanianie leku - wtedy odstęp ustal z farmaceutą.

Więcej o tym, czy kefir jest dobry na jelita i kiedy lepiej go odpuścić, piszę osobno.

Co pokazało badanie z probiotykami przy antybiotyku?

Najszerszą odpowiedź dała metaanaliza Hempel i wsp. (JAMA, 2012): 82 badania z losowym przydziałem, z czego 63 badania i 11 811 osób zebrano w jednym wspólnym wyniku. Probiotyki obniżały ryzyko biegunki poantybiotykowej o 42%. Żeby 1 osoba uniknęła biegunki, probiotyk musiało dostać 13 osób.

Źródło: publikacje wymienione w tabeli, pełne cytowania w sekcji Źródła.

Jak to czytam jako klinicysta: probiotyk w trakcie antybiotyku to rozsądne zabezpieczenie, szczególnie u osób starszych, w szpitalu i po wielu kuracjach, a kefir to codzienne jedzenie, które dostarcza jelitu żywych kultur bakterii.

Co możesz zrobić? Plan w 3 krokach

Krok 1. Sprawdź, co dzieje się z Twoim brzuchem. Przez 7 dni zapisuj liczbę stolców, ich konsystencję, gorączkę i krew. 3 lub więcej wodnistych stolców na dobę to sygnał do kontaktu z lekarzem, nie do eksperymentów. Antybiotyk dokończ zgodnie z zaleceniem, nawet jeśli infekcja już ustąpiła, a brzuch protestuje.

Krok 2. Nakarm bakterie, które przetrwały. Bakterie jelitowe żywią się błonnikiem, więc wracaj do warzyw, owsianki, kasz i strączków stopniowo, małymi porcjami, jeśli brzuch jest wrażliwy. Kiszona kapusta, ogórki kiszone, jogurt naturalny i kefir dostarczają żywych kultur bakterii - zacznij od małych porcji. Przy biegunce na pierwszym miejscu stoją płyny, a błonnik wraca, gdy stolce się uspokoją. O tym, na co pomaga kefir poza jelitami, napisałem osobno.

Krok 3. Wesprzyj odbudowę codziennym kefirem. Tu wchodzi MyKEFIR STARTER - produkt spożywczy, starter z liofilizatem 7 szczepów kultur bakterii, z którego w domu przygotujesz żywy kefir probiotyczny. W opakowaniu jest 5 saszetek po 2 g: 1 saszetka na około 2 litry mleka, razem około 10 litrów kefiru. W 1 saszetce jest 420 mld CFU (jednostek tworzących kolonie, czyli żywych komórek bakterii) - to ilość na całe 2 litry, nie na szklankę. Mleko ogrzewasz do 46-48°C, saszetkę rozmieszasz w 100-150 ml mleka i odstawiasz przykryte na 30 minut. Potem łączysz je z resztą mleka, rozlewasz do słoików, lekko zakręcasz, okrywasz kocem i zostawiasz na 14 godzin do powolnego stygnięcia, a na koniec wstawiasz do lodówki. Kultur nie dodawaj do zbyt gorącego mleka, a surowe mleko najpierw zagotuj. Cały przepis krok po kroku znajdziesz w tekście o tym, jak zrobić kefir w domu. W 1. tygodniu pijesz 3 razy po 100 ml bezpośrednio do głównych posiłków, docelowo 150-250 ml do każdego głównego posiłku, a w trakcie antybiotyku z odstępem od dawki leku. Kefir dostarcza jelitu żywych bakterii razem z jedzeniem, a błonnik z kroku 2 daje paliwo im i Twoim własnym bakteriom. Nie zamiast leczenia, obok niego. Jeśli kefir Ci nie smakuje albo nie masz czasu go robić, zamiennikiem jest PROBIO CARE BIOTIC, suplement diety w kroplach: 1 porcja to 12 kropli, a w trakcie i po antybiotykoterapii 2-3 porcje dziennie w trakcie lub po posiłku.

Jak to wygląda, kiedy zadziała? Rano wstajesz i nie planujesz dnia pod toaletę. Obiad kończy się deserem, nie rozpinaniem guzika. Antybiotyk jest już tylko wpisem w karcie choroby, a nie początkiem nowego problemu z brzuchem.

Kiedy z biegunką po antybiotyku iść do lekarza?

• 3 lub więcej wodnistych, nieuformowanych stolców w ciągu doby - według wytycznych IDSA/SHEA to próg, przy którym bada się kał w kierunku C. difficile.
• Krew lub śluz w stolcu, gorączka, silny albo narastający ból brzucha - pilnie.
• Objawy odwodnienia: mało moczu, zawroty głowy, suchość w ustach.
• Obniżona odporność, ciąża, przeszczep albo leczenie onkologiczne - wtedy o probiotyku i produktach z żywymi kulturami bakterii decydujesz razem z lekarzem.

Najczęstsze pytania

Jak naprawić jelita po antybiotykach?

U większości zdrowych osób jelita odbudowują się same, a Ty możesz ten proces wspierać. W badaniu zdrowych mężczyzn mikrobiota wróciła do stanu zbliżonego do wyjściowego w około 1,5 miesiąca. Pomagają błonnik z różnych roślin, produkty fermentowane w małych porcjach i płyny przy biegunce. Antybiotyk zawsze dokończ zgodnie z zaleceniem lekarza.

Co najlepiej odbudowuje florę bakteryjną jelit?

Najlepiej udokumentowane jest jedzenie: błonnik z warzyw, kasz, strączków i owoców, czyli pożywka dla bakterii, które przetrwały kurację. Produkty fermentowane dostarczają żywych kultur bakterii. Probiotyk ma najmocniejsze dowody w trakcie antybiotyku: u hospitalizowanych dorosłych zaczęty w ciągu 2 pierwszych dni obniżał ryzyko groźnej biegunki C. difficile o 68%.

Jakie są objawy braku flory bakteryjnej w jelitach?

Nie ma jednego objawu ani badania, które pokaże „brak flory”. Po antybiotyku najczęściej pojawiają się luźne stolce, wzdęcia i gazy - sama biegunka dotyczy 5-35% osób przyjmujących antybiotyki. Zwykle mijają w ciągu kilku tygodni. Komercyjne testy mikrobioty nie mają ustalonych norm klinicznych, więc nie zastąpią obserwacji brzucha i rozmowy z lekarzem.

Kefir przed czy po antybiotyku?

W trakcie i po kuracji, ale nie razem z dawką leku. Zasada praktyczna: kefir co najmniej 2 godziny po antybiotyku. Przy tetracyklinach i cyprofloksacynie ulotka zaleca, żeby nie łączyć leku z nabiałem, bo wapń utrudnia jego wchłanianie - odstęp ustal wtedy z farmaceutą.

Ile czasu brać probiotyk po antybiotyku?

Badania nie dają jednej liczby. Najmocniejsze dowody dotyczą probiotyku przyjmowanego w trakcie antybiotyku, od pierwszych 2 dni. Po kuracji kieruję się tym, ile trwa powrót mikrobioty: w badaniu Palleji było to około 1,5 miesiąca. Kefir możesz po prostu zostawić w jadłospisie na stałe, jeśli dobrze go tolerujesz.

Czy po każdym antybiotyku trzeba brać probiotyk?

Nie trzeba, ale u wielu osób ma to sens. W metaanalizie 63 badań probiotyk musiało przyjąć 13 osób, żeby 1 z nich uniknęła biegunki poantybiotykowej. Najwięcej zyskują osoby z wysokim ryzykiem: w tej grupie biegunka C. difficile wystąpiła u 3,1% osób z probiotykiem wobec 11,6% bez niego. Przy obniżonej odporności decyzję podejmij z lekarzem.

Czy biegunka po antybiotyku może być groźna?

Zwykle nie, ale bywa. Groźniejsza postać to zakażenie Clostridioides difficile, które w przeglądzie Cochrane dotyczyło 4,0% osób bez probiotyku. Sygnałem są 3 lub więcej wodnistych stolców na dobę, gorączka, ból brzucha albo krew w stolcu. Takie objawy mogą pojawić się nawet kilka tygodni po zakończeniu antybiotyku.

Po ilu dniach od ostatniego antybiotyku Twój brzuch wrócił do siebie - i co mu wtedy pomogło? Następnym razem zaczniesz od pierwszego dnia kuracji, a nie od tygodnia po niej.

Źródła

1. Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK i wsp. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol. 2018;3(11):1255-1265. PMID: 30349083. DOI: 10.1038/s41564-018-0257-9. https://doi.org/10.1038/s41564-018-0257-9
2. McFarland LV. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol. 2008;3(5):563-578. PMID: 18811240. DOI: 10.2217/17460913.3.5.563. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18811240/
3. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S i wsp. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. DOI: 10.1093/cid/cix1085. https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
4. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR i wsp. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;307(18):1959-1969. PMID: 22570464. DOI: 10.1001/jama.2012.3507. https://doi.org/10.1001/jama.2012.3507
5. Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L i wsp. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub4. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006095.pub4
6. Shen NT, Maw A, Tmanova LL i wsp. Timely use of probiotics in hospitalized adults prevents Clostridium difficile infection: a systematic review with meta-regression analysis. Gastroenterology. 2017;152(8):1889-1900.e9. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.02.003. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.02.003

MyKEFIR STARTER to produkt spożywczy, PROBIO CARE BIOTIC to suplement diety. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.