Hashimoto a wysoki cholesterol: dlaczego rośnie LDL?

dr Piotr Kaczka (PhD, EMBA) · Ekspert ds. żywienia funkcjonalnego i suplementacji klinicznej
Biofizyk, 16 lat w badaniach i rozwoju w naukach o życiu, główny konsultant kliniczny ogólnopolskiej sieci gabinetów dietetycznych, wykładowca uczelni medycznych. Twórca marki Pro-Noo-Biotics. Więcej: ppbhc.com

Tak, Hashimoto może podnieść cholesterol - nie samym zapaleniem tarczycy, tylko niedoczynnością, do której to zapalenie prowadzi. Gdy hormonów tarczycy brakuje, wątroba ma mniej receptorów wyłapujących LDL z krwi, więc LDL rośnie. W metaanalizie z 2020 r. leczenie jawnej niedoczynności lewotyroksyną obniżało LDL średnio o 41 mg/dl. Jeśli cholesterol skoczył mimo tej samej diety, nie znaczy to, że coś robisz źle. To sygnał, żeby spojrzeć na tarczycę. A z tym da się pracować.

W skrócie

• Wśród osób z podwyższonymi lipidami niedoczynność tarczycy ma od 1,4% do 13% - zależnie od badania.
• Wyrównanie jawnej niedoczynności obniżało LDL średnio o 41 mg/dl, a subklinicznej - o 11 mg/dl.
• Przy jawnej niedoczynności lipidogram zwykle normuje się po 4-6 tygodniach leczenia lewotyroksyną.
• Statyna włączona przy nieleczonej niedoczynności zwiększa ryzyko kłopotów z mięśniami, dlatego przed jej włączeniem sprawdza się TSH.

Czy to o Tobie?

Lipidogram z okresowych badań. LDL 166 mg/dl, a rok temu 128 mg/dl. Jesz tak samo, ważysz prawie tyle samo. Lekarz patrzy na wynik i mówi: „statyna”. A Ty myślisz o czymś innym: „Przecież mam Hashimoto. Czy to nie ma z tym związku?”. Nikt nie odpowiada, bo w gabinecie było 10 minut i 1 temat.

Masz prawo zadać to pytanie. Jest bardzo dobre.

Typowy obraz, który widzę w gabinecie - nazwijmy tę kobietę Moniką. 44 lata, Hashimoto od 3 lat, lewotyroksyna 50 µg dziennie, dawka bez zmian od 2 lat. W międzyczasie plus 3 kg, suchsza skóra, marznące dłonie. TSH w tych samych badaniach: 9,6 mIU/l, a rok wcześniej 2,1 mIU/l. Endokrynolog zwiększa dawkę. Po 8 tygodniach TSH 2,4 mIU/l, LDL 147 mg/dl. Bez nowej diety i bez statyny.

To nie Twoja wina. To mechanizm, który od lat jest dobrze opisany - tylko rzadko ktoś łączy go z Twoim lipidogramem.

Dlaczego niedoczynność tarczycy podnosi cholesterol?

Bo hormony tarczycy utrzymują w wątrobie „sprzątaczy” LDL, a przy niedoczynności tych sprzątaczy jest mniej.

Mechanizm po ludzku: na powierzchni komórek wątroby siedzą receptory LDL, które wyłapują cząsteczki LDL z krwi i je usuwają. Przegląd Rizosa, Elisafa i Liberopoulosa (Open Cardiovascular Medicine Journal, 2011) opisuje, że T3, czyli aktywna postać hormonu tarczycy, bezpośrednio włącza gen receptora LDL. Dodatkowo steruje białkiem SREBP-2, czyli głównym przełącznikiem, który mówi komórce, ile receptorów ma wyprodukować. Kiedy T3 brakuje, receptorów jest mniej. LDL krąży dłużej, a jego poziom rośnie.

Jak często tarczyca stoi za wysokim cholesterolem? W poradni lipidowej autorów tego przeglądu jawną niedoczynność tarczycy miało 2,8% pacjentów z zaburzeniami lipidów, czyli mniej więcej 3 na 100. Przegląd Duntasa i Brenty (Frontiers in Endocrinology, 2018) podaje szerszy przedział: od 1,4% do 13% osób z hiperlipidemią. Do tego Hashimoto jest częste - metaanaliza Hu i wsp. z 2022 r. szacuje je na 17,5% dorosłych kobiet, czyli około 1 na 6.

Ten sam mechanizm działa w menopauzie: estrogeny też zwiększają liczbę receptorów LDL. Jeśli masz 45-55 lat i Hashimoto, 2 przyczyny mogą nakładać się na siebie. Dlaczego cholesterol rośnie w menopauzie, rozpisałem osobno.

Jawna czy subkliniczna niedoczynność - kiedy cholesterol rośnie najbardziej?

Najmocniej przy jawnej niedoczynności, słabiej przy subklinicznej. Jawna niedoczynność to TSH powyżej normy i FT4, czyli wolna tyroksyna, poniżej normy. Subkliniczna to TSH powyżej normy przy prawidłowym FT4.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Tarczycowego (ETA) z 2013 r. dzielą subkliniczną niedoczynność na 2 stopnie: łagodną (TSH 4,0-10,0 mIU/l) i wyraźną (TSH powyżej 10 mIU/l). U osób poniżej 65-70 lat z TSH powyżej 10 mIU/l zalecają lewotyroksynę. Przegląd Rizosa dodaje, że leczenie przynosi prawdopodobnie największą korzyść u osób z TSH powyżej 10 mIU/l i wyższym cholesterolem na starcie.

Przy TSH 4-10 mIU/l sprawa jest mniej oczywista. Tu LDL zwykle rośnie mniej, a decyzję o leczeniu podejmuje lekarz na podstawie objawów, przeciwciał i wieku. Jak czytać wyniki tarczycy krok po kroku, opisałem w tekście o tym, jakie badania wykonać, aby wykryć Hashimoto.

Jakie wyniki są w normie?

TSH oceniaj według zakresu Twojego laboratorium, a lipidogram - według celu ustalonego dla Twojego ryzyka.

Źródło: wytyczne ETA 2013 (subkliniczna niedoczynność) i polskie wytyczne lipidowe PTL 2021. 1 mIU/l to to samo co 1 µIU/ml z wielu polskich wydruków. Kategorię ryzyka, a więc cel LDL, ustala lekarz - od jakiego poziomu LDL zaczyna się ryzyko, opisałem osobno.

Co pokazało badanie z lewotyroksyną?

Pokazało, że wyrównanie tarczycy wyraźnie obniża LDL przy jawnej niedoczynności i umiarkowanie przy subklinicznej. Kotwal i wsp. (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2020) zebrali w metaanalizie badania, w których mierzono lipidy przed leczeniem tarczycy i po nim. Przy jawnej niedoczynności objęły one 2305 pacjentów, przy subklinicznej - 4588.

Źródło: Kotwal A i wsp., J Clin Endocrinol Metab 2020;105(12):3683-3694. Przy trójglicerydach w jawnej niedoczynności przedział ufności obejmował zero, czyli spadek nie jest pewny.

Starsza metaanaliza Danese i wsp. (2000; 13 badań, 247 pacjentów z subkliniczną niedoczynnością) dała podobny obraz: LDL spadał o 10 mg/dl. Pokazała też coś, co dotyczy wielu kobiet z Hashimoto. U osób, które już brały lewotyroksynę, ale w za małej dawce, wyrównanie TSH obniżało cholesterol całkowity o 17 mg/dl. U osób nieleczonych wcześniej - o 5,6 mg/dl.

Ja czytam to tak: przy jawnej niedoczynności lek na tarczycę jest też lekiem na sporą część cholesterolu. Przy subklinicznej 11 mg/dl to pomoc, ale zwykle nie cała droga do celu.

Jak obniżyć cholesterol przy Hashimoto - od czego zacząć?

Od tarczycy, a dopiero potem od decyzji o leczeniu cholesterolu. Przy jawnej niedoczynności przegląd Rizosa podaje, że lipidogram normuje się zwykle po 4-6 tygodniach leczenia. Dlatego lipidogram ma sens wtedy, gdy TSH jest już wyrównane, a nie w środku zmiany dawki.

Jeśli po wyrównaniu tarczycy LDL nadal jest powyżej Twojego celu, leczy się go osobno - dietą, ruchem, a gdy trzeba, lekiem. Hashimoto nie wyklucza statyny. Wymaga tylko dobrej kolejności.

Ta kolejność ma znaczenie dla mięśni. Przegląd Rizosa opisuje małą obserwację, w której u 9 osób z nierozpoznaną niedoczynnością, które dostały statynę, CK, czyli enzym uwalniany z uszkodzonych mięśni, wynosiło 1095 U/l. U 18 osób z podobną niedoczynnością bez statyny - 395 U/l. Brytyjskie zalecenia dla farmaceutów (NHS, na podstawie wytycznych NICE z 2023 r.) mówią wprost: niedoczynność trzeba odpowiednio wyrównać, zanim włączy się statynę.

Jeśli już bierzesz statynę i właśnie dowiedziałaś się o Hashimoto, nie odstawiaj jej sama. Powiedz o obu rozpoznaniach endokrynologowi i lekarzowi, który ją przepisał.

Co możesz zrobić? Plan w 3 krokach

Krok 1. Zbadaj tarczycę razem z lipidogramem. TSH, FT4 i lipidogram przy 1 pobraniu, a jeśli nigdy nie miałaś oznaczonych przeciwciał - także anty-TPO. Gdy LDL rośnie mimo tej samej diety, poproś o TSH zawsze. Wyniki zapisuj w 1 tabelce: data, TSH, dawka leku, LDL. Po 2-3 takich wierszach widać zależność, której nie widać na pojedynczym wydruku. Jeśli w badaniach wyjdzie też podwyższone ALT, sprawdź, jak stłuszczenie wątroby wpływa na cholesterol.

Krok 2. Ustaw codzienność wokół leku i talerza. Lewotyroksynę bierz codziennie o tej samej porze, tak jak zalecił lekarz. Dawkę zmienia wyłącznie endokrynolog - nie forum i nie ten tekst. Na talerzu: błonnik rozpuszczalny z owsa, siemienia lnianego i strączków, tłuszcze z oliwy i orzechów zamiast nasyconych, mniej cukrów dodanych. Ruch, który podnosi tętno, 150 minut tygodniowo. Co jeść przy wysokim LDL, rozpisałem w tekście wysoki cholesterol - co jeść. Jeśli waga ruszyła razem z TSH, przeczytaj też, czy tyje się od tarczycy.

Krok 3. Wesprzyj tarczycę składnikami, których potrzebuje. Tu wchodzi HASH STOP BIOTIC, suplement diety, który zaprojektowałem z myślą o kobietach z Hashimoto. To wsparcie dla tarczycy, czyli gruczołu, którego hormony - jak opisałem wyżej - regulują w wątrobie gospodarkę lipidową. 1 porcja dziennie, czyli 2,5 g proszku (3 miarki), rozpuszczona w ciepłej wodzie, rano lub wieczorem, regularnie. Zachowaj co najmniej 2-4 godziny odstępu od leku na tarczycę. W porcji m.in. selen w formie L-selenometioniny (137,5 µg), cynk (15 mg), inulina z cykorii, ekstrakty z chagi, reishi i traganka oraz 7 szczepów bakterii - składniki dobrane tak, żeby tworzyły 1 przemyślaną kompozycję. Selen przyczynia się do prawidłowego funkcjonowania tarczycy, a cynk i selen pomagają w ochronie komórek przed stresem oksydacyjnym. Nie zamiast leczenia, obok niego.

Jak to wygląda, kiedy plan działa? W Twojej tabelce kolejne TSH stoi w dolnej połowie normy przy stałej dawce. Lipidogram po wyrównaniu tarczycy kładziesz obok poprzedniego i wiesz, jak go czytać. A na wizycie to Ty kładziesz na biurku oba wyniki obok siebie i pytasz: „najpierw tarczyca, potem decyzja o statynie, zgoda?”.

Kiedy iść do lekarza od razu?

• TSH powyżej 10 mIU/l albo FT4 poniżej normy - to wymaga leczenia, które ustala lekarz.
• LDL powyżej 190 mg/dl - możliwa hipercholesterolemia rodzinna, którą diagnozuje się niezależnie od tarczycy.
• LDL nadal powyżej celu po 2-3 miesiącach od wyrównania TSH - czas na rozmowę o leczeniu cholesterolu osobno.
• Bierzesz statynę i masz bóle albo osłabienie mięśni, zwłaszcza z ciemnym moczem - pilnie do lekarza, z prośbą o CK i TSH.

Najczęstsze pytania

Jak zbić cholesterol przy Hashimoto?

Najpierw wyrównaj tarczycę z endokrynologiem, potem oceń lipidogram. W metaanalizie z 2020 r. samo leczenie jawnej niedoczynności obniżało LDL średnio o 41 mg/dl, a subklinicznej o 11 mg/dl. Jeśli po wyrównaniu TSH i kilku tygodniach leczenia LDL wciąż jest za wysoki, zostają dieta, ruch i - gdy trzeba - statyna.

Co jest podwyższone przy Hashimoto?

Przede wszystkim przeciwciała anty-TPO, które pokazują autoimmunologiczny atak na tarczycę. Gdy tarczyca przestaje nadążać, rośnie TSH: według wytycznych ETA 2013 wartości 4,0-10,0 mIU/l przy prawidłowym FT4 to łagodna subkliniczna niedoczynność. Przy niedoczynności często rosną też cholesterol całkowity i LDL, a czasem CK.

Czy przez tarczycę można mieć wysoki cholesterol?

Tak. Niedoczynność tarczycy zmniejsza w wątrobie liczbę receptorów, które usuwają LDL z krwi. W jednej z poradni lipidowych jawną niedoczynność miało 2,8% pacjentów z zaburzeniami lipidów, a przegląd z 2018 r. podaje przedział 1,4-13%. Dlatego przy nowym wzroście LDL lekarz powinien sprawdzić TSH.

Czy Euthyrox obniża cholesterol?

Lewotyroksyna, czyli substancja w Euthyroksie i podobnych lekach, obniża cholesterol wtedy, gdy wyrównuje niedoczynność. Przy jawnej niedoczynności LDL spadał średnio o 41 mg/dl. W starszej metaanalizie u osób na za małej dawce wyrównanie TSH obniżało cholesterol całkowity o 17 mg/dl. Nie jest to jednak lek na cholesterol u osób z prawidłową pracą tarczycy.

Po jakim czasie od wyrównania TSH spada cholesterol?

Przy jawnej niedoczynności zwykle po 4-6 tygodniach leczenia - tak podaje przegląd Rizosa i wsp. z 2011 r. Dlatego lipidogram najlepiej powtórzyć około 6-8 tygodni po tym, jak TSH wróci do celu, a nie w trakcie zmiany dawki. Wynik z wcześniejszego okresu może jeszcze pokazywać stan sprzed wyrównania.

Czy przy subklinicznej niedoczynności lek na tarczycę obniży cholesterol?

Trochę. W metaanalizie z 2020 r. obejmującej 4588 pacjentów z subkliniczną niedoczynnością LDL spadał po lewotyroksynie średnio o 11 mg/dl. Wytyczne ETA 2013 zalecają leczenie u osób poniżej 65-70 lat z TSH powyżej 10 mIU/l, a przy niższym TSH decyzję podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę objawy.

Czy statyna jest bezpieczna przy niedoczynności tarczycy?

Tak, gdy niedoczynność jest wyrównana. Przy nieleczonej niedoczynności statyna zwiększa ryzyko uszkodzenia mięśni: w małej opisanej obserwacji CK wynosiło 1095 U/l wobec 395 U/l u osób bez statyny. Dlatego przed włączeniem statyny lekarz powinien sprawdzić TSH, a niedoczynność wyrównać. Jeśli już bierzesz statynę, nie odstawiaj jej sama.

Kiedy ostatnio widziałaś swoje TSH i LDL na 1 kartce? Wypisz z ostatnich 2-3 lat daty, wyniki i dawkę leku. To porównanie często mówi więcej niż pojedynczy wydruk.

Źródła

1. Kotwal A, Cortes T, Genere N i wsp. Treatment of thyroid dysfunction and serum lipids: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(12):3683-3694. PMID: 32954428. DOI: 10.1210/clinem/dgaa672. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa672
2. Rizos CV, Elisaf MS, Liberopoulos EN. Effects of thyroid dysfunction on lipid profile. Open Cardiovasc Med J. 2011;5:76-84. PMID: 21660244. DOI: 10.2174/1874192401105010076. https://doi.org/10.2174/1874192401105010076
3. Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(9):2993-3001. PMID: 10999775. DOI: 10.1210/jcem.85.9.6841. https://doi.org/10.1210/jcem.85.9.6841
4. Duntas LH, Brenta G. A renewed focus on the association between thyroid hormones and lipid metabolism. Front Endocrinol. 2018;9:511. PMID: 30233497. DOI: 10.3389/fendo.2018.00511. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00511
5. Pearce SHS, Brabant G, Duntas LH, Monzani F, Peeters RP, Razvi S, Wemeau JL. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2:215-228. PMID: 24783053. DOI: 10.1159/000356507. https://doi.org/10.1159/000356507
6. Hu X, Chen Y, Shen Y i wsp. Global prevalence and epidemiological trends of Hashimoto's thyroiditis in adults: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2022;10:1020709. PMID: 36311599. DOI: 10.3389/fpubh.2022.1020709. https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.1020709
7. Banach M, Burchardt P, Chlebus K i wsp. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci. 2021;17(6):1447-1547. PMID: 34900032. DOI: 10.5114/aoms/141941. https://doi.org/10.5114/aoms/141941
8. Specialist Pharmacy Service (NHS). Statins monitoring - na podstawie NICE NG238: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (2023). https://www.sps.nhs.uk/monitorings/statins-monitoring/

Suplement diety. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.