Stłuszczenie wątroby a cholesterol: jaki jest związek?

dr Piotr Kaczka (PhD, EMBA) · Ekspert ds. żywienia funkcjonalnego i suplementacji klinicznej
Biofizyk, 16 lat w badaniach i rozwoju w naukach o życiu, główny konsultant kliniczny ogólnopolskiej sieci gabinetów dietetycznych, wykładowca uczelni medycznych. Twórca marki Pro-Noo-Biotics. Więcej: ppbhc.com

Stłuszczenie wątroby i wysoki cholesterol to najczęściej 2 twarze jednego zaburzenia metabolizmu, a nie 2 osobne choroby. W dużej metaanalizie z 2016 r. podwyższone lipidy miało 69% osób ze stłuszczeniem wątroby, czyli prawie 7 na 10. Jeśli w ciągu 1 miesiąca usłyszałaś „stłuszczona wątroba” i „za wysoki cholesterol”, nie masz podwójnego pecha. Wątroba, w której odkłada się tłuszcz, wysyła do krwi więcej trójglicerydów i cholesterolu. A wątroba ma rzadką zaletę: potrafi się z tego cofnąć.

W skrócie

• Stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z metabolizmem (MASLD) ma według szacunków ponad 30% ludzi na świecie, czyli mniej więcej 1 na 3 osoby.
• Po menopauzie szansa na MASLD jest około 2,4 razy większa.
• Statyny można według wytycznych europejskich stosować przy przewlekłej chorobie wątroby, także przy wyrównanej marskości.
• Utrata 5% masy ciała zmniejsza tłuszcz w wątrobie, 7-10% łagodzi zapalenie, a co najmniej 10% poprawia włóknienie.

Czy to o Tobie?

USG brzucha miało być „dla spokoju”. Nic nie bolało. W opisie 1 zdanie: „wątroba o wzmożonej echogeniczności, obraz stłuszczenia”. Tydzień później lipidogram: trójglicerydy i LDL powyżej normy. Lekarz mówi „proszę schudnąć” i „pomyślimy o statynie”. A Ty wychodzisz z gabinetu z 2 myślami naraz. Pierwsza: „jak mam schudnąć, skoro już się pilnuję?”. Druga: „statyna przy chorej wątrobie? Przecież to ją dobije”.

Ta druga myśl jest bardzo częsta. I opiera się na micie, do którego za chwilę wrócę.

Typowy obraz, który widzę w gabinecie - nazwijmy tę kobietę Agnieszką. 49 lat, od 2 lat nieregularne miesiączki, w tym czasie plus 5 kg, prawie wszystko w pasie. ALT 41 U/l, trójglicerydy 212 mg/dl, LDL 148 mg/dl, HDL 46 mg/dl, glukoza na czczo 104 mg/dl. Agnieszka nie jada fast foodów, alkohol pije od święta. Jest przekonana, że coś zawaliła.

Nie zawaliła. Jej wątroba i jej lipidogram pokazują ten sam mechanizm z 2 stron. To nie Twoja wina - zmieniły się warunki, w jakich pracuje Twój metabolizm, a nie Twoja silna wola.

Czy przy chorej wątrobie jest podwyższony cholesterol?

Przy stłuszczeniu wątroby najczęściej tak - zwłaszcza trójglicerydy, a często także LDL. W metaanalizie Younossiego i wsp. (Hepatology, 2016) hiperlipidemię, czyli podwyższone lipidy we krwi, miało 69,2% osób ze stłuszczeniem wątroby, otyłość 51,3%, a cukrzycę typu 2 - 22,5%.

Mechanizm po ludzku: wątroba to centrum logistyczne tłuszczów. Kiedy komórki słabiej reagują na insulinę (to jest insulinooporność), do wątroby trafia więcej kwasów tłuszczowych, niż ona potrzebuje. Część zostaje w jej komórkach - to właśnie stłuszczenie. Resztę wątroba pakuje w cząsteczki VLDL, czyli „ciężarówki”, które wiozą trójglicerydy do krwi. Z VLDL powstaje potem LDL. Stąd typowy obraz w wynikach: wysokie trójglicerydy, niski HDL i LDL na granicy normy albo powyżej niej. Co jest groźniejsze - trójglicerydy czy cholesterol, rozpisałem osobno.

Właśnie dlatego wytyczne europejskich towarzystw hepatologów, diabetologów i specjalistów od otyłości (EASL-EASD-EASO) z 2024 r. używają nowej nazwy: MASLD, czyli stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi. Dawniej mówiło się NAFLD. Do rozpoznania MASLD obok tłuszczu w wątrobie musi wystąpić co najmniej 1 czynnik ryzyka metabolicznego: nadwaga lub duży obwód talii, podwyższony cukier, wysokie trójglicerydy, niski HDL albo wysokie ciśnienie.

U kobiet dochodzi menopauza. Według tych samych wytycznych menopauza wiąże się z około 2,4 razy większą szansą na MASLD, a kobiety po menopauzie mają wyższe ryzyko postępującego włóknienia wątroby. Spadek estrogenów przesuwa tłuszcz z bioder na brzuch i do wątroby, a jednocześnie podnosi LDL - dlaczego cholesterol rośnie w menopauzie, opisałem w osobnym tekście.

Jakie są objawy stłuszczenia wątroby i jakie badania je wykrywają?

Najczęściej stłuszczenie wątroby nie daje żadnych objawów, dlatego wychodzi przypadkiem: na USG albo przy podwyższonym ALT.

Badania, które mają sens:

• ALT i AST - enzymy, które przedostają się do krwi z uszkodzonych komórek wątroby. Wytyczne EASL-EASD-EASO 2024 uznają ALT u kobiet za podwyższone już powyżej 25 U/l, choć wiele laboratoriów podaje wyższą górną granicę.
• GGTP - enzym, który często rośnie przy stłuszczeniu i po alkoholu.
• USG jamy brzusznej - pokazuje tłuszcz, ale nie mówi, czy wątroba zaczyna się włóknić.
• FIB-4 - to nie osobne badanie, tylko wynik liczony z wieku, AST, ALT i liczby płytek krwi z morfologii. Lekarz policzy go z wyników, które już masz.
• Lipidogram i glukoza na czczo - bo MASLD to choroba metaboliczna, a nie wyłącznie wątrobowa.

FIB-4 odpowiada na pytanie, które naprawdę ma znaczenie: czy w wątrobie zaczyna się włóknienie, czyli zastępowanie zdrowej tkanki tkanką bliznowatą. Według wytycznych EASL-EASD-EASO wynik poniżej 1,3 oznacza niskie ryzyko zaawansowanego włóknienia. Wynik powyżej 1,3 (u osób po 65. roku życia powyżej 2,0) oznacza zwiększone ryzyko. Wtedy lekarz kieruje na elastografię - badanie sztywności wątroby, które wygląda podobnie do USG - albo, przy wyniku 1,3-2,67, może najpierw zalecić rok intensywnej zmiany stylu życia i ponowne policzenie FIB-4. U Agnieszki, przy AST 30 U/l i płytkach krwi 250 tys., FIB-4 wynosi około 0,9.

Źródło: wytyczne EASL-EASD-EASO 2024 (MASLD) i polskie wytyczne lipidowe PTL 2021. Kategorię ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc i Twój cel LDL, ustala lekarz.

Jaki lek na cholesterol przy chorej wątrobie?

Przy stłuszczeniu wątroby podstawowym lekiem na wysoki LDL pozostają statyny - i wytyczne mówią wprost, że można je tu stosować. EASL-EASD-EASO 2024: statyny mogą być stosowane u dorosłych z przewlekłą chorobą wątroby, także z wyrównaną marskością. Powinny być stosowane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi ryzyka sercowo-naczyniowego.

Skąd więc ten lęk? Statyny rzeczywiście potrafią podnieść ALT, a ulotka każe kontrolować próby wątrobowe. Między „wymaga kontroli” a „szkodzi chorej wątrobie” jest jednak duża różnica. Brytyjskie zalecenia dla farmaceutów (NHS, oparte na wytycznych NICE z 2023 r.) każą wstrzymać się z włączeniem statyny dopiero wtedy, gdy ALT albo AST przekracza 3-krotność górnej granicy normy. Agnieszka z ALT 41 U/l jest daleko od tej granicy.

Lekarze nie odpuszczają cholesterolu przy MASLD także dlatego, że według wytycznych EASL-EASD-EASO osoby z MASLD częściej chorują na choroby serca i naczyń. Od jakiego poziomu LDL zaczyna się ryzyko, rozpisałem osobno.

Jeśli już bierzesz statynę, nie odstawiaj jej z powodu opisu USG. Każdą wątpliwość zanieś lekarzowi, który ją przepisał.

Co pokazało badanie z Hawany o utracie masy ciała?

Pokazało, że wątroba odpowiada na utratę masy ciała proporcjonalnie: im więcej kilogramów mniej, tym więcej zmian się cofa. Vilar-Gomez i wsp. (Gastroenterology, 2015) objęli badaniem 293 osoby ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby potwierdzonym biopsją. To postać choroby, w której obok tłuszczu jest już stan zapalny - dawniej NASH, dziś MASH. Przez 52 tygodnie uczestnicy zmieniali sposób jedzenia, m.in. ograniczali tłuszcze nasycone poniżej 10% energii. Do tego chodzili co najmniej 200 minut tygodniowo. Biopsję powtórzono u 261 osób.

Źródło: Vilar-Gomez E i wsp., Gastroenterology 2015;149(2):367-378. Co najmniej 5% masy ciała straciło 88 uczestników, czyli 30%. „Mniejsza aktywność choroby” w wierszu ogółem to każdy spadek w skali aktywności choroby, a w wierszu 5% - spadek o co najmniej 2 punkty.

A ile tłuszczu ubywa z samej wątroby? Odpowiada na to podbadanie dużego programu Look AHEAD (Lazo i wsp., Diabetes Care 2010). U 96 osób z cukrzycą typu 2 i nadwagą lub otyłością tłuszcz w wątrobie mierzono spektroskopią rezonansu magnetycznego. Grupa intensywnej zmiany stylu życia schudła średnio o 8,5% i straciła 50,8% tłuszczu z wątroby. W grupie kontrolnej, prawie bez zmiany wagi, tłuszcz zmniejszył się o 22,8%.

Ja czytam te dane tak: tylko 3 na 10 uczestników schudło o 5%, więc to nie jest łatwy cel. Ale 5% masy ciała to próg, od którego wątroba zaczyna odpowiadać, a nie meta, bez której wszystko traci sens. Przy 80 kg to 4 kg.

Co możesz zrobić? Plan w 3 krokach

Krok 1. Zbadaj, zanim zaczniesz się bać. Lipidogram, glukoza na czczo, ALT, AST, GGTP i morfologia z płytkami krwi - z tego lekarz policzy FIB-4. Do tego USG jamy brzusznej, jeśli jeszcze go nie było. Zmierz obwód talii w połowie odległości między najniższym żebrem a talerzem kości biodrowej. Wszystko zapisz z datą.

Krok 2. Zmień to, na co wątroba odpowiada najszybciej. Cel na pierwsze miesiące: 5% masy ciała mniej. Wytyczne EASL-EASD-EASO podają progi wprost: co najmniej 5% zmniejsza tłuszcz w wątrobie, 7-10% łagodzi zapalenie, a co najmniej 10% poprawia włóknienie. Na talerzu styl śródziemnomorski: warzywa, strączki, ryby, oliwa, orzechy. Mniej żywności ultraprzetworzonej, zero słodzonych napojów. Ruch: ponad 150 minut tygodniowo umiarkowanego wysiłku albo 75 minut intensywnego. Kawa bez cukru nie jest wrogiem - w badaniach obserwacyjnych wiąże się z mniejszym uszkodzeniem wątroby. Co konkretnie jeść, rozpisałem w tekście wysoki cholesterol - co jeść, a jak obniżyć cholesterol bez leków - osobno.

Krok 3. Wesprzyj wątrobę i lipidogram od strony składników. Tu wchodzi LIPID CARE BIOTIC, suplement diety, który zaprojektowałem z myślą o pracy wątroby i lipidogramie: 1 porcja 2,83 g wieczorem, rozpuszczona w chłodnej wodzie. W porcji m.in. ekstrakt z liści karczocha (600 mg, w tym 30 mg cynaryny) i N-acetylocysteina (250 mg), czyli związek, z którego organizm buduje glutation - jeden z głównych przeciwutleniaczy wątroby. O jednym składniku mówię wprost: fermentowany ryż czerwony daje 2,8 mg monakoliny K na porcję, a monakolina K działa jak niska dawka statyny. Dlatego LIPID CARE BIOTIC nie jest przeznaczony dla kobiet w ciąży i karmiących piersią, osób poniżej 18. roku życia i powyżej 70. roku życia. Nie przyjmujesz więcej niż 1 porcję dziennie, nie łączysz go z lekami obniżającymi cholesterol (np. statyną) ani z innymi produktami z czerwonym ryżem, a przy rozpoznanej chorobie wątroby albo innych problemach zdrowotnych najpierw porozmawiaj z lekarzem. Nie zamiast leczenia, obok niego. Po 3 miesiącach powtarzasz lipidogram i próby wątrobowe - wtedy wiesz, a nie zgadujesz.

Jak to wygląda, kiedy plan działa? Pół roku później idziesz na kontrolne USG i próby wątrobowe spokojniej, bo wiesz, co sprawdzasz i dlaczego. Spodnie z zeszłej jesieni zapinają się bez wstrzymywania oddechu. A statyna, jeśli lekarz ją zaleci, przestaje być straszakiem. Staje się narzędziem, którego działanie rozumiesz.

Kiedy iść do lekarza, a nie czekać?

• FIB-4 powyżej 1,3 (po 65. roku życia powyżej 2,0) - zapytaj lekarza o dalszą diagnostykę, np. elastografię albo skierowanie do hepatologa.
• ALT lub AST powyżej 3-krotności górnej granicy normy - taki wynik wymaga szukania także innych przyczyn niż stłuszczenie.
• Zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, rosnący obwód brzucha, łatwe siniaki - pilnie do lekarza.
• LDL powyżej 190 mg/dl - możliwa hipercholesterolemia rodzinna, która wymaga diagnostyki, a nie samej diety.
• Bierzesz statynę i pojawiły się nowe bóle mięśni - zgłoś to lekarzowi, nie odstawiaj leku sama.

Najczęstsze pytania

Czy przy chorej wątrobie jest podwyższony cholesterol?

Przy stłuszczeniu wątroby zwykle tak. W metaanalizie Younossiego i wsp. z 2016 r. podwyższone lipidy miało 69,2% osób ze stłuszczeniem wątroby. Najczęściej rosną trójglicerydy, spada HDL, a LDL bywa na granicy normy lub powyżej. Inne choroby wątroby zmieniają lipidogram inaczej, dlatego wynik ocenia lekarz razem z próbami wątrobowymi.

Jaki lek na cholesterol przy chorej wątrobie?

Najczęściej statyna. Wytyczne EASL-EASD-EASO z 2024 r. mówią, że statyny można stosować u dorosłych z przewlekłą chorobą wątroby, także z wyrównaną marskością, zgodnie z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Brytyjskie zalecenia NHS każą wstrzymać się z nową statyną dopiero wtedy, gdy ALT lub AST przekracza 3-krotność normy. Lek i dawkę dobiera lekarz.

Jak się człowiek czuje, gdy ma wysoki cholesterol?

Zwykle zupełnie normalnie - i to jest w nim najbardziej podstępne. Wysoki cholesterol latami nie boli i nie daje objawów, więc zobaczysz go tylko w lipidogramie. Według polskich wytycznych z 2021 r. przy niskim ryzyku celem jest LDL poniżej 115 mg/dl. Stłuszczenie wątroby też najczęściej przebiega bezobjawowo, dlatego oba problemy wychodzą w badaniach, a nie w samopoczuciu.

Czym MASLD różni się od NAFLD?

To nowa nazwa, która przesuwa akcent. NAFLD opisywało chorobę przez to, czego nie ma, czyli alkoholu. MASLD mówi, co jest: tłuszcz w wątrobie plus co najmniej 1 z 5 czynników metabolicznych, np. wysokie trójglicerydy, niski HDL albo podwyższony cukier. Według wytycznych EASL-EASD-EASO z 2024 r. MASLD ma ponad 30% ludzi na świecie.

Czy stłuszczenie wątroby może się cofnąć?

Tak, zwłaszcza we wczesnym stadium. W badaniu Vilar-Gomeza i wsp. (293 osoby, 52 tygodnie) u osób, które schudły co najmniej 10%, zapalenie wątroby ustąpiło w 90% przypadków, a włóknienie cofnęło się w 45%. Wytyczne EASL-EASD-EASO podają, że już utrata 5% masy ciała zmniejsza ilość tłuszczu w wątrobie.

Czy po menopauzie łatwiej o stłuszczenie wątroby?

Tak. Według wytycznych EASL-EASD-EASO z 2024 r. menopauza wiąże się z około 2,4 razy większą szansą na MASLD, a kobiety po menopauzie mają wyższe ryzyko postępującego włóknienia. Według tych wytycznych częściowo odpowiada za to starszy wiek i zmiana rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Po 50. roku życia badaj próby wątrobowe razem z lipidogramem.

Ile alkoholu można pić przy stłuszczeniu wątroby?

Im mniej, tym lepiej. Wytyczne EASL-EASD-EASO wyodrębniają osobną grupę MetALD: to osoby z MASLD, które piją więcej - u kobiet 20-50 g alkoholu dziennie. 20 g to mniej więcej pół litra piwa o mocy 5%. Przy zaawansowanym włóknieniu albo marskości alkohol trzeba odstawić całkowicie i na stałe.

Kiedy ostatnio ktoś położył obok siebie Twój lipidogram i Twoje próby wątrobowe? Przy następnej wizycie zrób to sama i poproś o policzenie FIB-4. To 1 liczba, która powie Ci więcej niż sam opis USG.

Źródła

1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. PMID: 38851997. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
2. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L i wsp. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.e5. PMID: 25865049. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.005. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.04.005
3. Lazo M, Solga SF, Horska A i wsp. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(10):2156-2163. PMID: 20664019. DOI: 10.2337/dc10-0856. https://doi.org/10.2337/dc10-0856
4. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D i wsp. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease - meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73-84. PMID: 26707365. DOI: 10.1002/hep.28431. https://doi.org/10.1002/hep.28431
5. Banach M, Burchardt P, Chlebus K i wsp. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci. 2021;17(6):1447-1547. PMID: 34900032. DOI: 10.5114/aoms/141941. https://doi.org/10.5114/aoms/141941
6. Specialist Pharmacy Service (NHS). Statins monitoring - na podstawie NICE NG238: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (2023). https://www.sps.nhs.uk/monitorings/statins-monitoring/
7. Rozporządzenie Komisji (UE) 2022/860 z dnia 1 czerwca 2022 r. zmieniające załącznik III do rozporządzenia (WE) nr 1925/2006 w odniesieniu do monakolin z fermentowanego czerwonego ryżu. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2022/860/oj

Suplement diety. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.